Convênio ICMS Nº 38 DE 30/03/2012


 Publicado no DOU em 9 abr 2012


Concede isenção do ICMS nas saídas de veículos destinados a pessoas portadoras de deficiência física, visual, mental ou autista.


Portal do ESocial

Nota LegisWeb: Ver Convênio ICMS Nº 28 DE 05/04/2019 que a partir da data da publicação da sua ratificação nacional, prorroga as disposições deste Convênio até 30/04/2020.

Nota LegisWeb: Ver Convênio ICMS Nº 127 DE 29/09/2017 que a partir da data da publicação da sua ratificação nacional, prorroga as disposições deste Convênio até 30/04/2019.

Nota LegisWeb: Ver Convênio ICMS Nº 49 DE 25/04/2017, que a partir da data da publicação da sua ratificação nacional, prorroga as disposições deste Convênio até 31/10/2017.

Nota LegisWeb: Ver Convênio ICMS Nº 107 DE 02/10/2015, que a partir da data da publicação da sua ratificação nacional, prorroga as disposições deste Convênio até 30/04/2017.

Nota LegisWeb: Ver Convênio ICMS Nº 27 DE 22/04/2015, que a partir da data da publicação da sua ratificação nacional, prorroga as disposições deste Convênio até 31/12/2015.

Nota LegisWeb: Ver Convênio ICMS Nº 191 DE 17/12/2013 que a partir da data da publicação da sua ratificação nacional, prorroga as disposições deste Convênio até 31/05/2015.

O Conselho Nacional de Política Fazendária - CONFAZ, na sua 145ª reunião ordinária, realizada em Cuiabá, MT, no dia 30 de março de 2012, tendo em vista o disposto na Lei Complementar nº 24, de 7 de janeiro de 1975, resolve celebrar o seguinte

CONVÊNIO

Cláusula primeira. Ficam isentas do ICMS as saídas internas e interestaduais de veículo automotor novo quando adquirido por pessoas portadoras de deficiência física, visual, mental severa ou profunda, ou autistas, diretamente ou por intermédio de seu representante legal.

§ 1º O benefício correspondente deverá ser transferido ao adquirente do veículo, mediante redução no seu preço.

§ 2º O benefício previsto nesta cláusula somente se aplica a veículo automotor novo cujo preço de venda ao consumidor sugerido pelo fabricante, incluídos os tributos incidentes, não seja superior a R$ 70.000,00 (setenta mil reais).

§ 3º O benefício previsto nesta cláusula somente se aplica se o adquirente não tiver débitos para com a Fazenda Pública Estadual ou Distrital.

§ 4º o veículo automotor deverá ser adquirido e registrado no Departamento de Trânsito do Estado - DETRAN em nome do deficiente.

§ 5º o representante legal ou o assistente do deficiente responde solidariamente pelo imposto que deixar de ser pago em razão da isenção de que trata este convênio.

Cláusula segunda. Para os efeitos deste convênio é considerada pessoa portadora de:

I - deficiência física, aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física e a incapacidade total ou parcial para dirigir apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções; (Redação do inciso dada pelo Convênio ICMS Nº 28 DE 07/04/2017).

Nota LegisWeb: Redação Anterior:
I - deficiência física, aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções; (Redação do inciso dada pelo Convênio ICMS Nº 68 DE 27/07/2015).
Nota LegisWeb: Redação Anterior:
I - deficiência física, aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções; (Redação do caput dada pelo Convênio ICMS Nº 78 DE 15/08/2014).
Nota LegisWeb: Redação Anterior:
I) deficiência física, aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções;

II) deficiência visual, aquela que apresenta acuidade visual igual ou menor que 20/200 (tabela de Snellen) no melhor olho, após a melhor correção, ou campo visual inferior a 20º, ou ocorrência simultânea de ambas as situações;

III - deficiência mental severa ou profunda, aquela que apresenta o funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação anterior aos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas; (Redação do inciso dada pelo Convênio ICMS Nº 135 DE 17/12/2012).

Nota Legisweb: Redação Anterior:
III) deficiência mental, aquela que apresenta o funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação anterior aos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas;

(Redação do inciso dada pelo Convênio ICMS Nº 28 DE 07/04/2017):

IV - autismo aquela que apresenta transtorno autista ou autismo atípico e gera a incapacidade de dirigir, caracterizados nas seguintes formas:

a) deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;

b) padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

Nota LegisWeb: Redação Anterior:
IV) autismo aquela que apresenta transtorno autista ou autismo atípico.

§ 1º A comprovação de uma das deficiências descritas nos incisos I a III do caput e do autismo descrito no inciso IV será feita de acordo com norma estabelecida pelas unidades federadas, podendo, a critério da unidade federada, ser suprida pelo laudo apresentado à Secretaria da Receita Federal do Brasil para concessão da isenção de IPI, desde que o referido laudo tenha sido emitido por prestador de serviço público de saúde ou prestador de serviço privado de saúde, contratado ou conveniado, que integre o Sistema Único de Saúde (SUS). (Redação do parágrafo dada pelo Convênio ICMS Nº 50 DE 05/07/2018).

Nota Legisweb: Redação Anterior:
§ 1º A comprovação de uma das deficiências descritas nos incisos I a III do caput e do autismo descrito no inciso IV será feita de acordo com norma estabelecida pelas unidades federadas, podendo ser suprida pelo laudo apresentado à Secretaria da Receita Federal do Brasil para concessão da isenção de IPI.(Redação do paragrafo dada pelo Convênio ICMS Nº 135 DE 17/12/2012).
§ 1º A comprovação da condição de deficiência será feita de acordo com norma estabelecida pelas UFs, podendo ser suprida pelo laudo apresentado à Secretaria da Receita Federal do Brasil para concessão da isenção de IPI;

§ 2º A condição de pessoa com deficiência mental severa ou profunda, ou autismo será atestada mediante Laudo de Avaliação emitido em conjunto por médico e psicólogo, nos formulários específicos constantes dos Anexos III e IV, seguindo os critérios diagnósticos constantes da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la, emitido por prestador de:(Redação do paragrafo dada pelo Convênio ICMS Nº 135 DE 17/12/2012).

Nota Legisweb: Redação Anterior:
§ 2º A condição de pessoa com deficiência mental severa ou profunda, ou autismo será atestada mediante Laudo de Avaliação emitido em conjunto por médico e psicólogo, nos formulários específicos constantes dos Anexos II e III, seguindo os critérios diagnósticos constantes da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la, emitido por prestador de:

a) serviço público de saúde;

b) serviço privado de saúde, contratado ou conveniado, que integre o Sistema Único de Saúde (SUS), conforme Anexo V.

§ 3º Caso a pessoa portadora de deficiência ou o autista, beneficiário da isenção, não seja o condutor do veículo, por qualquer motivo, o veículo deverá ser dirigido por condutor autorizado pelo requerente, conforme identificação constante do Anexo VI.

§ 4º Para fins do § 3º, poderão ser indicados até 3 (três) condutores autorizados, sendo permitida a substituição destes, desde que o beneficiário da isenção, diretamente ou por intermédio de seu representante legal, informe esse fato à autoridade de que trata a cláusula terceira, apresentando, na oportunidade, um novo Anexo VI com a indicação de outro(s) condutor(es) autorizado(s) em substituição àquele (s).

§ 5º Ficam as unidades federadas autorizadas a estabelecer em suas legislações outros graus de deficiência.

§ 6º A condição prevista no § 1º para uso do laudo apresentado à Secretaria da Receita Federal do Brasil para concessão da isenção de IPI não se aplica ao Distrito Federal. (Parágrafo acrescentado pelo Convênio ICMS Nº 50 DE 05/07/2018).

Cláusula terceira. A isenção de que trata este convênio será previamente reconhecida pelo fisco da unidade federada onde estiver domiciliado o interessado, mediante requerimento instruído com:

I - o laudo previsto nos §§ 1º a 3º da cláusula segunda, conforme o tipo de deficiência;

II - comprovação de disponibilidade financeira ou patrimonial do portador de deficiência ou autista ou de parentes em primeiro grau em linha reta ou em segundo grau em linha colateral, cônjuge ou companheiro em união estável, ou, ainda, de seu representante legal, suficiente para fazer frente aos gastos com a aquisição e a manutenção do veículo a ser adquirido; (Redação do inciso dada pelo Convênio ICMS Nº 135 DE 17/12/2012).

Nota Legisweb: Redação Anterior:
II - comprovação de disponibilidade financeira ou patrimonial do portador de deficiência ou autista ou de parentes em primeiro grau em linha reta ou em segundo grau em linha colateral ou, ainda, de seu representante legal, suficiente para fazer frente aos gastos com a aquisição e a manutenção do veículo a ser adquirido;

III - cópia autenticada da Carteira Nacional de Habilitação, quando tratar-se de deficiência física, na qual constem as restrições referentes ao condutor e as adaptações necessárias ao veículo;

IV - comprovante de residência;

V - cópia da Carteira Nacional de Habilitação de todos os condutores autorizados de que trata os §§ 4º e 5º, da cláusula segunda, caso seja feita a indicação na forma do § 5º da cláusula;

VI - declaração na forma do Anexo VI, se for o caso;

VII - documento que comprove a representação legal a que se refere o caput da cláusula primeira, se for o caso.

§ 1º Não serão acolhidos para os efeitos deste convênio os laudos previstos no inciso I dessa cláusula que não contiverem detalhadamente todos os requisitos exigidos.

§ 2º Quando o interessado necessitar do veículo com característica específica para obter a Carteira Nacional de Habilitação, poderá adquiri-lo com isenção sem a apresentação da respectiva cópia autenticada.

§ 3º Sem prejuízo do disposto nesta cláusula, a unidade federada poderá editar normas adicionais de controle.

Cláusula quarta. A autoridade competente, se deferido o pedido, emitirá autorização para que o interessado adquira o veículo com isenção do ICMS em quatro vias, que terão a seguinte destinação:

I - a primeira via deverá permanecer com o interessado;

II - a segunda via será entregue à concessionária, que deverá remetê-la ao fabricante;

III - a terceira via deverá ser arquivada pela concessionária que efetuou a venda ou intermediou a sua realização;

IV - a quarta via ficará em poder do fisco que reconheceu a isenção.

§ 1º O prazo de validade da autorização será de 270 (duzentos e setenta) dias, contado da data da emissão, sem prejuízo da possibilidade de formalização de novo pedido pelo interessado, na hipótese de não ser utilizada dentro desse prazo. (Redação do parágrafo dada pelo Convênio ICMS Nº 50 DE 25/04/2017).

Nota LegisWeb: Redação Anterior:
§ 1º O prazo de validade da autorização será de 180 (cento e oitenta) dias, contado da data da emissão, sem prejuízo da possibilidade de formalização de novo pedido pelo interessado, na hipótese de não ser utilizada dentro desse prazo.

§ 2º Na hipótese de um novo pedido poderão ser aproveitados, a juízo da autoridade competente para a análise do pleito, os documentos já entregues.

§ 3º O adquirente do veículo deverá apresentar à repartição fiscal a que estiver vinculado, nos prazos a seguir relacionados contados da data da aquisição do veículo constante no documento fiscal de venda:

I - até o décimo quinto dia útil, cópia autenticada da nota fiscal que documentou a aquisição do veículo;

II - até 270 (duzentos e setenta) dias: (Redação dada pelo Convênio ICMS Nº 50 DE 25/04/2017).

Nota LegisWeb: Redação Anterior:
II - até 180 (cento e oitenta) dias:

a) cópia autenticada do documento mencionado no § 2º da cláusula terceira;

b) cópia autenticada da nota fiscal referente à colocação do acessório ou da adaptação efetuada pela oficina especializada ou pela concessionária autorizada, caso o veículo não tenha saído de fábrica com as características específicas discriminadas no laudo previsto no § 1º da cláusula segunda.

§ 4º A autorização de que trata o caput poderá ser disponibilizada em meio eletrônico no sítio da Secretaria de Fazenda, Finanças ou Tributação respectiva, mediante fornecimento, ao interessado, de chave de acesso para a obtenção da autorização.

§ 5º Quando a autorização for assinada digitalmente, as vias referidas no caput da cláusula quarta poderão ser substituídas por cópias, desde que seja possível verificar a autenticidade da assinatura da autoridade que a expediu. (Parágrafo acrescentado pelo Convênio ICMS Nº 11 DE 20/02/2018, efeitos a partir de 01/05/2018).

§ 6º A critério de cada unidade federada, poderá ser dispensada a necessidade de autenticação de quaisquer dos documentos previstos neste convênio. (Parágrafo acrescentado pelo Convênio ICMS Nº 11 DE 20/02/2018, efeitos a partir de 01/05/2018).

Cláusula quinta. O adquirente deverá recolher o imposto, com atualização monetária e acréscimos legais, a contar da data da aquisição constante no documento fiscal de venda, nos termos da legislação vigente e sem prejuízo das sanções penais cabíveis, na hipótese de:

I - transmissão do veículo, a qualquer título, dentro do prazo de 4 (quatro) anos da data da aquisição, a pessoa que não faça jus ao mesmo tratamento fiscal; (Redação do inciso dada pelo Convênio ICMS Nº 50 DE 05/07/2018).

Nota LegisWeb: Redação Anterior:
I - transmissão do veículo, a qualquer título, dentro do prazo de 2 (dois) anos da data da aquisição, a pessoa que não faça jus ao mesmo tratamento fiscal;

II - modificação das características do veículo para lhe retirar o caráter de especialmente adaptado;

III - emprego do veículo em finalidade que não seja a que justificou a isenção;

IV - não atender ao disposto no § 3º da cláusula quarta.

Parágrafo único. Não se aplica o disposto no inciso I desta cláusula nas hipóteses de:

I - transmissão para a seguradora nos casos de roubo, furto ou perda total do veículo;

II - transmissão do veículo em virtude do falecimento do beneficiário;

III - alienação fiduciária em garantia.

Cláusula sexta. O estabelecimento que efetuar a operação isenta deverá fazer constar no documento fiscal de venda do veículo:

I - o número de inscrição do adquirente no Cadastro de Pessoas Físicas do Ministério da Fazenda - CPF;

II - o valor correspondente ao imposto não recolhido;

III - as declarações de que:

a) a operação é isenta de ICMS nos termos deste convênio;

b) nos primeiros 4 (quatro) anos, contados da data da aquisição, o veículo não poderá ser alienado sem autorização do fisco. (Redação da alínea dada pelo Convênio ICMS Nº 50 DE 05/07/2018).

Nota LegisWeb: Redação Anterior:
b) nos primeiros 2 (dois) anos, contados da data da aquisição, o veículo não poderá ser alienado sem autorização do fisco.

Cláusula sétima. Ressalvados os casos excepcionais em que ocorra a destruição completa do veículo ou seu desaparecimento, o benefício somente poderá ser utilizado uma única vez, no período previsto no inciso I da cláusula quinta.

Cláusula oitava. Nas operações amparadas pelo benefício previsto neste convênio, não será exigido o estorno do crédito fiscal de que trata o art. 21 da Lei Complementar nº 87, de 13 de setembro de 1996.

Cláusula nona. A autorização de que trata cláusula quarta será emitida em formulário próprio, constante no Anexo I deste convênio.

Cláusula décima. Fica revogado o Convênio ICMS 03/2007, de 19 de janeiro de 2007, a partir de 31 de dezembro 2012, sem prejuízo dos pedidos protocolados em data anterior.

Cláusula décima primeira. Este convênio entra em vigor na data da publicação de sua ratificação nacional, produzindo efeitos de 1º de janeiro de 2013 a 31 de dezembro de 2014. (Redação da cláusula dada pelo Convênio ICMS Nº 115 DE 11/10/2013).

Nota LegisWeb: Redação Anterior:
Cláusula décima primeira. Este convênio entra em vigor na data da publicação de sua ratificação nacional, produzindo efeitos de 1º de janeiro de 2013 a 31 de dezembro de 2013.

Presidente do CONFAZ - Carlos Alberto de Freitas Barreto p/Guido Mantega, Acre - Mâncio Lima Cordeiro, Alagoas - Maurício Acioli Toledo, Amapá - Jucinete Carvalho de Alencar, Amazonas - Juarez Paulo Tridapalli p/Isper Abrahim Lima, Bahia - Eudaldo Almeida de Jesus p/Carlos Martins Marques de Santana, Ceará - Carlos Mauro Benevides Filho, Distrito Federal - Marcelo Piancastelli de Siqueira, Espírito Santo - Maurício Cézar Duque, Goiás - Simão Cirineu Dias, Maranhão - Claudio José Trinchão Santos, Mato Grosso - Edmilson José dos Santos, Mato Grosso do Sul - Mário Sérgio Maciel Lorenzetto, Minas Gerais - Leonardo Maurício Colombini Lima, Pará - José Barroso Tostes Neto, Paraíba - Marialvo Laureano dos Santos Filho, Paraná - Luiz Carlos Hauly, Pernambuco - José da Cruz Lima Junior p/Paulo Henrique Saraiva Câmara, Piauí - Antônio Silvano Alencar de Almeida, Rio de Janeiro -Renato Augusto Zagallo Villela dos Santos, Rio Grande do Norte - Heriberto Andrade p/José Airton da Silva, Rio Grande do Sul - Odir Alberto Pinheiro Tonollier, Rondônia - Benedito Antônio Alves, Roraima - Rosicleide Gomes Barbosa p/Luiz Renato Maciel de Melo, Santa Catarina - Carlos Roberto Molim p/Nelson Antônio Serpa, São Paulo - Andrea Sandro Calabi, Sergipe - João Andrade Vieira da Silva, Tocantins - José Jamil Fernandes Martins.

(Redação do anexo dada pelo Convênio ICMS Nº 135 DE 17/12/2012):

ANEXO I DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

IDENTIFICAÇÃO DO FISCO


AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULO COM ISENÇÃO DE ICMS

PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, OU AUTISTA. CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012


Em ______________

NOME DO(A) REQUERENTE

CPF Nº

RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.

NÚMERO

ANDAR, SALA, ETC.

BAIRRO/DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE

E-MAIL

           

TENDO EM VISTA O REQUERIMENTO APRESENTADO PELO(A) INTERESSADO(A) ACIMA IDENTIFICADO(A) E DOCUMENTOS ANEXOS

1. RECONHEÇO O DIREITO À ISENÇÃO DO IMPOSTO SOBRE CIRCULAÇÃO DE MERCADORIAS E PRESTAÇÕES DE SERVIÇOS DE TRANSPORTE INTERESTADUAL E INTERMUNICIPAL E DE COMUNICAÇÃO - ICMS - INSTITUÍDA PELO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012 E RESPECTIVA LEGISLAÇÃO ESTADUAL;

2. AUTORIZO A AQUISIÇÃO DE VEÍCULO AUTOMOTOR NOVO, NAS CONDIÇÕES ACIMA, DESDE QUE O VALOR NÃO SEJA SUPERIOR A R$ 70.000,00 (setenta mil reais).

ASSINATURA / CARIMBO / DATA / MATRÍCULA DA AUTORIDADE COMPETENTE


OBS: A OCORRÊNCIA DE QUAISQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NA CLÁUSULA QUINTA DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012, ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMOS LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAIS CABÍVEIS.

1ª VIA - INTERESSADO(A)

2ª VIA - FABRICANTE

3ª VIA - CONCESSIONÁRIA

4º VIA - FISCO - DEVERÁ CONTER O RECIBO DA 1ª, 2ª e 3º VIAS ASSINADO PELO(A) INTERESSADO(A)

ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL.

Nota Legisweb: Redação Anterior:

ANEXO I DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

IDENTIFICAÇÃO DO FISCO


AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULO COM ISENÇÃO DE ICMS

PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, OU AUTISTA. CV ICMS XX de 30 DE MARÇO DE 2012


Em ______________

NOME DO(A) REQUERENTE

CPF Nº

RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.

NÚMERO

ANDAR, SALA, ETC.

BAIRRO/DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE

E-MAIL


Tendo Em Vista O Requerimento Apresentado Pelo(A) Interessado(A) Acima Identificado(A) e Documentos Anexos

1. Reconheço O Direito à Isenção do Imposto Sobre Circulação de Mercadorias e Prestações de Serviços de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicação - Icms - Instituída Pelo Convênio Icms 38 de 30 de Março de 2012 e Respectiva Legislação Estadual;

2. Autorizo A Aquisição de Veículo Automotor Novo, Nas Condições Acima, Desde Que O Valor Não Seja Superior A R$ 70.000,00 (setenta mil reais).

ASSINATURA/CARIMBO/DATA/MATRÍCULA DA AUTORIDADE COMPETENTE


OBS: A OCORRÊNCIA DE QUAISQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NA CLÁUSULA QUINTA DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012, ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMOS LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAIS CABÍVEIS.

1ª VIA - INTERESSADO(A)

2ª VIA - FABRICANTE

3ª VIA - CONCESSIONÁRIA

4º VIA - FISCO - DEVERÁ CONTER O RECIBO DA 1ª, 2ª e 3º VIAS ASSINADO PELO(A) INTERESSADO(A)

ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL.

(Redação do anexo dada pelo Convênio ICMS Nº 50 DE 05/07/2018):

ANEXO II - DO CONVÊNIO ICMS 38/12, DE 30 DE MARÇO DE 2012.

LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL

Serviço Médico/Unidade de Saúde: __________________________

Data:___/___/___

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento:    /    /

Sexo:   [   ] Masculino        [   ] Feminino

Identidade no

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Tipo de Deficiência

[   ]  Deficiência FÍSICA (*)

[   ]   Deficiência VISUAL (*)

Código Internacional de Doenças - CID-10

(Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)

*observar as instruções deste anexo.

1. É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física e a incapacidade total ou parcial para dirigir, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.

2. É considerada pessoa portadora de deficiência visual, aquela que apresenta acuidade visual igual ou menor que 20/200 (tabela de Snellen) no melhor olho, após a melhor correção, ou campo visual inferior a 20º, ou ocorrência simultânea de ambas as situações.                Descrição Detalhada da Deficiência

Descrição Detalhada da Deficiência

Nome:

Endereço:           

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

UNIDADE EMISSORA DO LAUDO

Identificação:__________________

CNPJ:________________________

Nome e CPF do responsável:

Assinatura do responsável

       

Nota Legisweb: Redação Anterior:

(Redação do anexo dada pelo Convênio ICMS Nº 132 DE 29/09/2017):

 ANEXO II DO CONVÊNIO ICMS 38/2012, DE 30 DE MARÇO DE 2012.

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL
Serviço Médico/Unidade de Saúde: ____________________________ Data:__/__/____
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
 
Data de Nascimento: __/__/____ Sexo: Masculino Feminino
Identidade no Órgão Emissor:
 
UF:
 
Mãe:
 
Pai:
 
Responsável (Representante legal):
 
Endereço:
 
Bairro:
 
Cidade CEP:
 
UF:
 
Fone:
 
Email:
 
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

.

Tipo de Deficiência Código Internacional de Doenças - CID-10 (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)
Deficiência FÍSICA (*)
Deficiência VISUAL (*)
Descrição Detalhada da Deficiência
*observar as instruções deste anexo.
OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.
 
Nome: _____________________
Endereço: __________________
  UNIDADE EMISSORA DO LAUDO

Identificação:_______
CNPJ: _______
Nome e CPF do responsável: _______
Assinatura do responsável _______

(Redação do anexo dada pelo Convênio ICMS Nº 68 DE 27/07/2015):

ANEXO II DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

LAUDO DE AVALIAÇÃO DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL  
Serviço Médico/Unidade de Saúde:   Data: _______/_______/_______  
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES  
Nome:  
Data de Nascimento://   Sexo: Masculino    Feminino      
Identidade nº   Órgão Emissor:   UF:  
Mãe:  
Pai:  
Responsável (Representante legal):  
Endereço:  
Bairro:  
Cidade   CEP:   UF: 
Fone:   Email:    
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:  
Tipo de Deficiência   Código Internacional de Doenças   CID -10: (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)
Deficiência física*   Deficiência visual * *observar as instruções deste anexo. Descrição detalhada da deficiência:  
OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.  
 
Nome: _______________________  Endereço: _________________________ ___________________________   Assinatura Carimbo e registro do CRM Unidade Emissora do Laudo Identificação: _______________________   CNPJ: ___________________________ Nome e CPF do responsável: ___________________________
Assinatura do responsável


Nota Legisweb: Redação Anterior:

(Redação do anexo dada pelo Convênio ICMS Nº 135 DE 17/12/2012):

 ANEXO II DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL

Serviço Médico/Unidade de Saúde: Saúde: _____________________________________

Data: _______/_______/_______

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento:  /  /

Sexo: Masculino

 

Feminino

   

Identidade nº

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:

                 

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/2012, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Tipo de Deficiência

Código Internacional de Doenças

CID-10:

(Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)

Deficiência física*

?

Descrição detalhada da deficiência:

Deficiência visual *

?

 

*observar as instruções deste anexo.

OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia,amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções. 

   

Nome:___________________________

Endereço:________________________

______________________
Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: __________________________

CNPJ: _______________________________

Nome e CPF do responsável:

____________________________
Assinatura do responsável

       

Nota Legisweb: Redação Anterior:

ANEXO II DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL

Serviço Médico/Unidade de Saúde: __________________________ Data:___/___/___

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: / /

Sexo: Masculino Feminino

Identidade nº

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:


Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no inciso IV do art. 1º da Lei nº 8.989, de 24 de fevereiro de 1995 e alterações posteriores, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Tipo de Deficiência

Código Internacional de Doenças

 

CID -10:

 

(Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)

 

Descrição detalhada da deficiência:

Deficiência física*

 

Deficiência visual *

 

*observar as instruções deste anexo.

 

OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.

 

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: ____________________________

CNPJ:_______________________

Nome e CPF do responsável:_____________________________________

Assinatura do responsável

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome:_____________________________________________

Endereço:__________________________________________

Nome:____________________________________________

Endereço:__________________________________________

(Redação do anexo dada pelo Convênio ICMS Nº 50 DE 05/07/2018):

ANEXO III - DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________

Data: _______/_______/_______

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento:   /     /

Sexo:              Masculino

 

                            Feminino

   

Identidade nº

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

 

Deficiência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la.

   
 

Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial nº 2, de 21 de novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la.

 

Descrição detalhada da deficiência:

     

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome:__________________________

Endereço:_______________________

Assinatura

Carimbo e registro do CRP

Nome:_________________________

Endereço:______________________

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: __________________________

CNPJ: _______________________________

Nome e CPF do responsável:

Assinatura do responsável

                             
                         

Nota Legisweb: Redação Anterior:

(Redação do anexo dada pelo Convênio ICMS Nº 135 DE 17/12/2012):

 ANEXO III DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________

Data: _______/_______/_______

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento:  /  /

Sexo: Masculino

 

Feminino

   

Identidade nº

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:

                 

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/2012, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

   

Deficiência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.


   

Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.


Descrição detalhada da deficiência:

 

Descrição detalhada da deficiência:

   
     

___________________________
Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome:___________________________

Endereço:________________________

___________________________
Assinatura

Carimbo e registro do CRP

Nome:___________________________

Endereço:________________________

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: __________________________

CNPJ: _______________________________

Nome e CPF do responsável: _____________________________________

____________________________
Assinatura do responsável


ANEXO III DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: ____________________________ Data:___/___/___

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: / /

Sexo: Masculino Feminino

Identidade nº

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:


Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no inciso IV do art. 1º da Lei nº 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Deficiência mental severa/grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Descrição detalhada da deficiência:

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: ____________________________

CNPJ:_______________________

Nome e CPF do responsável:______________________________________________

Assinatura do responsável

Assinatura

Carimbo e registro do CRP

Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome:_________________________________________

Endereço:____________________________________________

Nome:___________________________

Endereço:________________________________________

(Redação do anexo dada pelo Convênio ICMS Nº 135 DE 17/12/2012):

ANEXO IV DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

LAUDO DE AVALIAÇÃO

AUTISMO (Transtorno Autista e Autismo Atípico)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________

Data: _______/_______/_______

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento:  /  /

Sexo: Masculino

 

Feminino

   

Identidade nº

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:

               

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/2012, e alterações posteriores, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

   

Transtorno autista - F.84.0 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.


   

Autismo atípico - F.84.1 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.


Descrição detalhada da deficiência:

 

___________________________
Assinatura

Carimbo e registro do CRM

Nome:___________________________

Endereço:________________________

___________________________
Assinatura

Carimbo e registro do CRP

Nome:___________________________

Endereço:________________________

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: __________________________

CNPJ: _______________________________

Nome e CPF do responsável: _____________________________________

____________________________
Assinatura do responsável


Nota Legisweb: Redação Anterior:

ANEXO IV DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

LAUDO DE AVALIAÇÃO

AUTISMO

(Transtorno Autista e Autismo Atípico)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: ________________________ Data:___/___/___

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: / /

Sexo: Masculino Feminino

Identidade nº

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:


Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no inciso IV do art. 1º da Lei nº 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, e alterações posteriores, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

Transtorno autista - F.84.0 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Autismo atípico - F.84.1 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Descrição detalhada da deficiência:

Unidade Emissora do Laudo

Identificação: ____________________________

CNPJ:_______________________

Nome e CPF do responsável:______________________________________________

Assinatura do responsável

Assinatura

Carimbo e Registro do CRM

Assinatura

Carimbo e Registro do CRP

Nome:_____________________________________________

Endereço:_____________________________________________________

Nome:_________________________________________

Endereço:______________________________________________________

INSTRUÇÕES DO ANEXO IV

AUTISMO

(Transtorno Autista e Autismo Atípico)

Critérios Diagnósticos. (baseado no DSM - IV- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais e na Classificação Internacional de Doenças - (CID 10)

I - TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0)

Preenchimento do Eixo A e B

Eixo A - Preencher um total de seis ou mais dos seguintes itens observando-se os referenciais mínimos grifados para cada item, ou seja:

(1) Comprometimento qualitativo da interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos:

. Comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;

. Fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento;

. Ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);

. Ausência de reciprocidade social ou emocional.

(2) Comprometimento qualitativo da comunicação, manifestado por pelo menos um dos seguintes aspectos:

. atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhamento por uma tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica)

. em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversa. uso estereotipado e repetitivo da linguagem idiossincrática. ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos próprios do nível de desenvolvimento (3) Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:

. preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco.

. adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais. maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.ex., agitar ou torcer mãos e dedos ou movimentos complexos de todo o corpo)

. preocupação persistente com partes de objetos Eixo B - Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos umas das seguintes áreas, com início antes dos três anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos.

II - AUTISMO ATÍPICO (F 84.1)

No autismo atípico o desenvolvimento anormal e/ou comprometimento pode se manifestar pela primeira vez depois da idade de três anos; e/ou há anormalidades demonstráveis insuficientes em uma ou duas das três áreas de psicopatologia requeridas para o diagnóstico de autismo (a saber, interações sociais recíprocas, comunicação e comportamento restrito, estereotipado e repetitivo) a despeito de anormalidades características em outra (s) área(s).

Para o diagnóstico de Autismo Atípico, os critérios sintomatológicos são semelhantes aos do Transtorno Autista, ou seja: desenvolvimento anormal ou alterado manifestado na primeira infância nas seguintes áreas do desenvolvimento: interações sociais, comunicação e comportamento. Porém pode apresentar-se com menor grau de comprometimento e ou associado a outras condições médicas.

a) é necessária a presença de pelo menos um critério sintomatológico para os itens da área do comportamento qualitativo de interação social

b) comprometimento qualitativo da interação social, manifestado pelos seguintes aspectos:

. comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social.

. fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento.

. ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p.ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse).

. ausência de reciprocidade social ou emocional.

c) pode haver ausência dos critérios sintomatológicos em uma das áreas da comunicação e/ou de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades.

d) o início dos sintomas pode se manifestar até os cinco anos de idade.

ANEXO V DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 10 DE MARÇO DE 2012

Carimbo Padronizado CNPJ

DECLARAÇÃO

SERVIÇO MÉDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

_________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o nº__________________, responsável pela unidade de saúde ____________________________, CNPJ nº ________________, DECLARA, sob as penas da lei, que este serviço médico integra o Sistema Único de Saúde (SUS).

O(A) declarante responsabiliza-se pela exatidão e veracidade das informações prestadas.

LOCAL/DATA)

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

Dispõe o art. 299 do Código Penal

"Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:

Pena reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos..."


(Redação do anexo dada pelo Convênio ICMS Nº 76 DE 26/07/2013):

ANEXO VI DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 10 DE MARÇO DE 2012

IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO

01 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 1

Nome

CPF

CNH:

02 - ENDEREÇO

Rua, avenida, praça, etc.

Número

Andar, sala, etc.

Bairro/Distrito

Município

UF

CEP

Telefone

E-mail

03 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 2

Nome

CPF

CNH

04 - ENDEREÇO

Rua, avenida, praça, etc.

Número

Andar, sala, etc.

Bairro/Distrito

Município

UF

CEP

Telefone

E-mail

05 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 3

Nome

CPF

CNH

06 - ENDEREÇO

Rua, avenida, praça, etc.

Número

Andar, sala, etc.

Bairro/Distrito

Município

UF

CEP

Telefone

E-mail


DECLARAM O REQUERENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL, E O(S) CONDUTOR(ES) AUTORIZADO(S) SEREM AUTÊNTICAS E VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS.

Identificação

Assinatura

Requerente/Representante Legal

 

Condutor Autorizado

 

Condutor Autorizado

 

Condutor Autorizado

 

ANEXAR: CÓPIA DA CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAÇÃO - CNH DO(S) CONDUTOR(ES) AUTORIZADO(S).

Nota LegisWeb: Redação Anterior:

ANEXO VI DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 10 DE MARÇO DE 2012

IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO

01 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 1

NOME

CPF Nº


02 - ENDEREÇO

RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.

NÚMERO

ANDAR, SALA, ETC.

BAIRRO/DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE

E-MAIL


03 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 2

NOME

CPF Nº


04 - ENDEREÇO

RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.

NÚMERO

ANDAR, SALA, ETC.

BAIRRO/DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE

E-MAIL


05 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 3

NOME

CPF Nº


06 - ENDEREÇO

RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.

NÚMERO

ANDAR, SALA, ETC.

BAIRRO/DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE

E-MAIL


Declaram o requerente ou seu representante legal, e o(s) condutor(es) autorizado(s) serem autênticas e verdadeiras as informações prestadas.

Identificação

Assinatura

Requerente/Representante Legal

 

Condutor Autorizado

 

Condutor Autorizado

 

Condutor Autorizado

 

Anexar: cópia da carteira de identidade do(s) condutor(es) autorizado(s).