O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, considerando as deliberações tomadas na 10ª Sessão Plenária Ordinária, realizada em 23 de outubro de 2025,

resolve:

CAPÍTULO I - DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta resolução define e sistematiza as atividades em auditoria médica; e institui competências, direitos e deveres de auditores médicos, médicos assistentes e diretores técnicos perante a auditoria médica.

Art. 2º Auditoria médica consiste na análise técnica qualificada dos atos, processos e procedimentos médicos relacionados a assistência prestada a paciente, desenvolvidos em ambientes de saúde pública ou privada, sendo ato privativo do médico conforme Lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013, art. 5º, inciso II.

Art. 3º Esta auditoria aplica-se à avaliação de procedimentos adotados, recursos e insumos solicitados ou utilizados, bem como à identificação de possíveis falhas e inconformidades, durante o atendimento previsto ou prestado a paciente, com base na ciência, diretrizes clínicas e protocolos terapêuticos, respeitando a autonomia do médico assistente, na melhor conduta a seu paciente.

Art. 4º Em caso de divergência insuperável de diagnóstico e/ou indicação de procedimento, terapêutica ou procedimento realizado, é obrigatório ao médico auditor realizar exame presencial do paciente, com o seu consentimento prévio ou de seu representante legal, sendo vedada a auditoria médica remota.

Parágrafo único. As divergências devem ser fundamentadas pelo auditor obrigatoriamente com os achados da história clínica e do exame físico, sendo vedada análise apenas por exames complementares.

Art. 5º A validade do processo de auditoria fica condicionada ao contato direto entre médico auditor e médico assistente, por qualquer meio de comunicação, devidamente documentado e registrado.

Parágrafo único. Os registros deverão estar disponíveis mediante solicitação de médicos assistentes, médicos auditores, pacientes e seus representantes legais, sendo expressamente vedada a intermediação por terceiros.

Art. 6º O programa de acreditação de operadoras de planos privados de assistência à saúde, tal como regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, ou similares, não constitui nenhuma modalidade de auditoria médica, sendo vedado seu uso para este fim.

Parágrafo único. Os referidos programas não poderão, em nenhuma hipótese, ser utilizados para interferir na conduta assistencial ou servir de fundamento para a glosa de procedimentos, exames, terapias e consultas, bem como para a negação de cobertura de materiais, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais (OPME), ou para a contestação de honorários médicos, diárias e taxas hospitalares; cabendo ao diretor técnico de operadora de planos privados assegurar o fiel cumprimento desta vedação.

Art. 7º Ficam expressamente vedadas as funções de "médico parecerista" ou "médico consultor especialista" ou "consultoria especializada" e outras correlatas em substituição ao médico auditor, sendo reconhecida tão somente a auditoria médica, nos termos desta resolução.

Art. 8º Empresas de auditoria médica, seus diretores técnicos e médicos auditores deverão, obrigatoriamente, ter registro no Conselho Regional de Medicina da jurisdição onde atuam.

CAPÍTULO II - DOS DIREITOS, DEVERES E VEDAÇÕES DO MÉDICO AUDITOR

Art. 9º Na função de auditor, o médico deverá obrigatoriamente identificar-se de forma clara em todos os seus atos, fazendo constar nome completo, o número de seu CRM e meio de contato.

Art. 10. É direito do médico na função de auditor:

I - solicitar por escrito, ao médico assistente, sem a intermediação de terceiros, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades;

II - acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada de prontuários ou cópias da instituição;

III - examinar o paciente, desde que haja concordância e autorização do próprio paciente, quando possível, ou de seu representante legal;

IV - realizar auditoria durante o período de internação do paciente.

Art. 11. É dever do médico na função de auditor:

I - agir com ética, imparcialidade, autonomia e capacidade técnica;

II - comunicar ao médico assistente, por escrito, as inconsistências ou irregularidades na prestação de serviço ao paciente, solicitando os esclarecimentos necessários;

III - comunicar, por escrito, ao diretor técnico médico da instituição em que trabalha indícios de infração ética, a qual por sua vez adotará as providências cabíveis junto ao Conselho Regional de Medicina.

Art. 12. É vedado ao médico auditor:

I - interferir ou modificar conduta terapêutica, impor técnica ou materiais distintos, quando a indicação proposta pelo médico assistente estiver em conformidade com as diretrizes clínicas reconhecidas, evidências científicas e previsão de cobertura pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ou pelo Sistema Único de Saúde;

II - fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório;

III - direcionar pacientes para outros médicos;

IV - transferir sua competência a outros profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe ou permitir que outrem o faça;

V - revelar informações confidenciais obtidas no exercício da função de auditor;

VI - glosar procedimento previamente autorizado ou pré-autorizado e comprovadamente realizado pelo médico assistente.

CAPÍTULO III - DOS DIREITOS, DEVERES E VEDAÇÕES DO MÉDICO ASSISTENTE

Art. 13. É direito do médico assistente:

I - estabelecer a melhor conduta para seu paciente, bem como ter reconhecida a imprescindibilidade de indicação de procedimento/terapêutica por parte do médico auditor quando cientificamente reconhecido e/ou dentro de diretrizes clínicas e protocolos terapêuticos, com previsão de cobertura pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ou pelo Sistema Único de Saúde;

II - ser cientificado da necessidade de exame do paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame.

Art. 14. É dever do médico assistente responder, com presteza, às demandas e questionamentos apresentados pelo médico auditor, observando os princípios éticos, técnicos e legais da profissão.

CAPÍTULO IV - DOS DEVERES DO DIRETOR TÉCNICO ACERCA DA AUDITORIA

Art. 15. Os incisos I, V, VII e X do § 4º do art. 2º do Anexo I da Resolução CFM nº 2.147, de 17 de junho de 2016, passam a vigorar com as seguintes alterações e ficam acrescidos os incisos XIII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII e XIX:

"§ 4º [...]

I - pelo que estiver pactuado nos contratos com prestadores de serviço, pessoas físicas e pessoas jurídicas por eles credenciados ou contratados, de acordo com previsões da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterada pela Lei nº 13.003, de 24 de junho de 2014, ou sucedânea; (NR) [...]

V - para que, na ocorrência de glosas das faturas apresentadas, seja descrito o que foi glosado e suas razões, devendo as respostas ou justificativas ser formalizadas por escrito ao médico assistente; (NR) [...]

VII - para que nenhuma troca de informações entre o contratante e prestadores de serviços médicos seja realizada por terceiros não médicos. [...]

X - pelo respeito a protocolos e diretrizes clínicas baseados em evidências científicas e autonomia médica; (NR) [...]

XIII - pela garantia da autonomia do médico auditor; (NR)

XIV - para que não ocorram glosas em casos em que o procedimento foi previamente autorizado pela auditoria e, depois, comprovadamente realizado; (NR)

XV - para que não haja remuneração de médicos auditores vinculada a glosas; (NR)

XVI - para que não haja solicitações de relatórios e/ou preenchimento de formulários extras, além da própria indicação clínica pelo médico assistente, como exigência para autorização de realização de exames complementares; (NR)

XVII - para que sejam reconhecidos os códigos para procedimentos definidos na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar; (NR)

XVIII -- para que seja vedado às operadoras de planos de saúde, seguros saúde, cooperativas médicas e entidades de autogestão o estabelecimento de critérios, manuais ou regras próprias de codificação, auditoria e pagamento que alterem, reinterpretem ou limitem os padrões de nomenclatura e codificação estabelecidos pela Terminologia Unificada da Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as diretrizes de conduta médica do Conselho Federal de Medicina; (NR)

XIX - para que seja vedado às operadoras de planos de saúde, seguros saúde, cooperativas médicas e entidades de autogestão realizar associação de códigos de procedimentos médicos de forma unilateral, desconsiderando a codificação individualizada prevista na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar. (NR)"

Art. 16. É vedado ao diretor técnico médico do estabelecimento de saúde determinar, coagir ou permitir a alteração ou a substituição de terapia ou órteses, próteses e materiais especiais (OPME), regularmente prescritos pelo médico assistente e já autorizadas por operadora de planos de saúde, seguro saúde, cooperativa médica, entidade de autogestão ou gestor do SUS.

Art. 17. Revoga-se a Resolução CFM nº 1.614/2001, publicada no D.O.U. em 9 de março de 2001, Seção I, p. 17.

Art. 18. Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ HIRAN DA SILVA GALLO

Presidente do CFM

ALEXANDRE DE MENEZES RODRIGUES

Secretário-Geral do CFM