Resolução CONSU nº 15 de 23/03/1999

Publicado no DO em 25 mar 1999

Dispõe sobre as alterações nas Resoluções CONSU, publicadas no D.O.U de 04 de novembro de 1998.

Art. 1º Alterar as Resoluções nºs 2, 3, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 14 do CONSU de 03 de novembro de 1998, que passam a vigorar com as seguintes redações:

I - Na Resolução CONSU nº 2, que trata de Doenças e Lesões Preexistentes - DLP:

Art. 2º ..........................
..........................
II - "cobertura parcial temporária" - aquela que admite num prazo determinado a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às doenças e lesões preexistentes, assim caracterizadas conforme o caput do Art. 1º desta Resolução.
Art. 4º Sendo constatada pela operadora por perícia, ou na entrevista através de declaração expressa do consumidor, a existência de lesão ou doença, que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, será obrigatório o oferecimento das alternativas previstas nesta regulamentação, ou seja, a cobertura parcial temporária e agravo do contrato.
§ 1º A escolha de uma das alternativas constantes do caput deste artigo dependerá exclusivamente da decisão do consumidor por meio de declaração expressa.
§ 2º As operadoras de planos e seguros de assistência à saúde poderão por sua livre iniciativa oferecer cobertura total no caso de doenças e lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional para o consumidor.
§ 3º No caso de aplicação da cobertura parcial temporária, as operadoras deverão considerar somente a suspensão de evento cirúrgico, de uso de leito de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à doença ou lesão preexistente especificada.
§ 4º O agravo pode ser aplicado apenas à patologia que requeira evento cirúrgico e/ou uso de leitos de alta tecnologia e/ou procedimentos de alta complexidade, exclusivamente relacionados a ela.
...............................................................................................(NR)

II - Na Resolução CONSU nº 3, que trata da fiscalização das operadoras:

Art. 11. ...........................
...................................
Parágrafo único. O CONSU formalizará em resolução norma regulamentadora dispondo sobre:
..............................................................................................(NR)

III - Na Resolução CONSU nº 5, que trata das Autogestões:

Art. 3º A contratação de sua rede credenciada e referenciada de serviços e a administração de sua rede própria, deverão ser realizadas de forma direta, só sendo permitida a terceirização através de convênios de reciprocidade, com entidades congêneres ou em regiões com dificuldade ou carência de contratação direta.
................................................................................................(NR)

IV - Na Resolução CONSU nº 6, que trata dos critérios e parâmetros das faixas etárias:

Art. 1º Para efeito do disposto no artigo 15 de Lei nº 9.656/98, as variações das contraprestações pecuniárias em razão da idade do usuário e de seus dependentes, obrigatoriamente, deverão ser estabelecidas nos contratos de planos ou seguros privados a assistência à saúde, observando-se as 07 (sete) faixas etárias, discriminadas abaixo:
Art. 2º As operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde poderão adotar, por critérios próprios, os valores e fatores de acréscimos das contraprestações entre as faixas etárias, desde que o valor fixado para a última faixa etária não seja superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária, obedecidos os parâmetros definidos no Art. 1º desta Resolução.
§ 1º A variação de valor na contraprestação pecuniária não poderá atingir o usuário com mais de 60 (sessenta) anos de idade, que participa de um plano ou seguro há mais de 10 (dez) anos, conforme estabelecido na Lei nº 9.656/98.
§ 2º A contagem do prazo estabelecido no parágrafo anterior deverá considerar cumulativamente os períodos de dois ou mais planos ou seguros, quando sucessivos e ininterruptos, numa mesma operadora, independentemente de eventual alteração em sua denominação social, controle empresarial, ou na sua administração, desde que caracterizada a sucessão.
§ 3º As operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde podem oferecer produtos que tenham valores iguais em faixas etárias diferentes.
.................................................................................(NR)

V - Na Resolução CONSU nº 8, que trata do Mecanismo de Regulação:

Art. 1º O gerenciamento das ações de saúde poderá ser realizado pelas operadoras de planos de saúde de que trata o Inciso I do § 1º do artigo 1º da Lei nº 9.656/98, através de ações de controle, ou regulação, tanto no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais, em compatibilidade com o disposto no código de ética profissional, na Lei nº 9.656/98 e de acordo com os critérios aqui estabelecidos.
§ 1º As sistemáticas de gerenciamento das ações dos serviços de saúde poderão ser adotadas por qualquer operadora de planos de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, independentemente de sua classificação ou natureza jurídica.
§ 2º As operadoras de seguros privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira, assim entendidos, franquia e co-participação, sem que isto implique no desvirtuamento da livre escolha do segurado.
§ 3º Caberá ao Ministério da Saúde a avaliação nos casos de introdução pelas operadoras de novas sistemáticas de gerenciamento da atenção à saúde do consumidor.
Art. 2º .....................
........................
VI - negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora.
.............................................
IX - Reembolsar ao consumidor as despesas médicas provenientes do sistema de livre escolha, com valor inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada.
...................................................................................(NR)

VI - (Revogado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 167, de 09.01.2007, DOU 10.01.2008, com efeitos a partir de 02.04.2008)

Nota LegisWeb: Redação Anterior:
"VI - Na Resolução CONSU nº 10, que trata do Rol de procedimentos:
Art. 1º O rol de procedimentos médicos, anexo a essa Resolução, deverá ser utilizado pelas operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde como referência da cobertura de que tratam os artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/98.
Art. 2º ............................
§ 1º Nos contratos de planos individuais, respeitada a circunscrição geográfica estabelecida no contrato, fica assegurado o atendimento, dentro das respectivas segmentações, independente de circunstância ou do local de origem do evento.
§ 2º Nos contratos de planos coletivos, não é obrigatória a cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas conseqüências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, sendo opcional à contratante, se assim desejar, estabelecer com a operadora contrato à parte para a cobertura desses casos.
.....................................................................................(NR)"

VII - Na Resolução CONSU nº 11, que trata dos transtornos psiquiátricos:

Art. 2º ...........................................................
I - ......................................
....................................
b) a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitada a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não-cumulativas.
.....................................
II - ..........................
a) o custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, não-cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;
b) o custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato não-cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização;
.......................................................................................(NR)

VIII - Na Resolução CONSU nº 13, que trata dos atendimentos de urgência e emergência.

Art. 7º .............................
§ 2º Caberá à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
§ 4º Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no § 2º deste artigo, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
...............................................................................................(NR)

IX - Na Resolução CONSU nº 14, que trata da definição do conceito de planos, ou seguros de contratação individual, coletiva empresarial e coletiva por adesão:

Art. 5º ...................................
III - No plano ou seguro de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva empresarial, com número de participantes menor que 50 (cinqüenta), poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em casos de doenças ou lesões preexistentes, nos temos de Resolução específica, e será permitida a exigência de cumprimento de prazos de carência.
.................................................................................................(NR)

Art. 2º Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições em contrário.

JOSÉ SERRA

Presidente do Conselho

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